Дисбактериоз у детей

Дисбактериоз (дисбиоз) – это нарушение нормальной микрофлоры кишечника. Патологические изменения в ней могут быть качественными (когда среди привычных кишечных бактерий появляются неспецифические микроорганизмы), так и количественными (к примеру, снижение числа бифидобактерий при увеличенном количестве клостридий).

Формирование кишечной микрофлоры у ребёнка

В процессе внутриутробного развития ребёнок «не пользуется» своей пищеварительной системой. Все питательные вещества он получает через кровеносные сосуды плаценты. Поэтому кишечник ребёнка стерилен, в нем нет ни полезных, ни вредных бактерий.

Обсеменяться желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) начинает уже после рождения. Большое значение имеет характер первого кормления: грудное молоко или смесь получит ребёнок. В женском молоке кроме основных питательных веществ содержится необходимое для нормальной работы кишечника количество бифидо- и лактобактерий. Поэтому в большинстве роддомов сейчас уделяется огромное внимание тому, чтобы новорожденный был приложен к груди матери сразу же после родов, ещё в родзале.

По мнению некоторых специалистов, заселение ЖКТ микроорганизмами начинает осуществляться еще до рождения ребенка, а именно во время прохождения его по родовым путям матери. Последователи этой теории считают, что в кишечник малыша способны попадать те бактерии, которые обитают на половых органах женщины.

Первые два дня жизни ЖКТ только начинает заселяться бактериями, в течение следующих нескольких суток могут наблюдаться небольшие сдвиги в соотношениях отдельных видов бактерий между собой. Далее начинается фаза стабилизации кишечного биоценоза. Его картина специфична у каждого человека, однако особые закономерности все же существуют.

В организме новорожденного большую долю микрофлоры должны составлять бифидобактерии и анаэробная флора. Все остальные микроорганизмы (непатогенная кишечная палочка, клостридии, протей и др.) содержатся в крайне малом количестве (меньше 5%).

Нормальный микробный пейзаж кишечника (КОЕ/мл) у ребёнка первого года жизни

Нормальный микробный пейзаж кишечника (КОЕ/мл) у ребёнка старше 1 года

• Бифидобактерии – 10⁹-10¹⁰;
• лактобактерии – 10⁸;
• Е. coli с нормальной ферментативной активностью – 10⁸-10¹⁰;
• Е. coli со слабо выраженными ферментативными свойствами – 10⁶-10⁷;
• лактозонегативная Е. coli < 10⁴;
• гемолитическая Е. coli – отсутствует;
• энтерококки – 10⁶-10⁷;
• протей ≤ 10⁴;
• клебсиелла ≤ 10⁴;
• клостридия ≤ 10³;
• другие энтеробактерии (Hafnia, Serratia, Cytrobacter и др.) ≤ 10⁴;
• Staphylococcus aureus – отсутствует;
• Staphylococcus epidermidis < 10⁴;
• грибки Кандида и др. – отсутствуют;
• неферментирующие грамотрицательные бактерии < 10³;
• Pseudomonas (синегнойная палочка) – отсутствует.

Причины дисбактериоза

Выделяют две группы причинных факторов, способствующих развитию дисбиоза.

1. Причины, связанные с приемом антибиотиков:
а) с нерациональной антибиотикотерапией:

• длительный приём противомикробных средств,
• увеличение возрастных дозировок антибактериальных препаратов,
• неконтролируемое лечение (когда пациент начинает терапию и, не заканчивая курса, бросает ее, потом продолжает начатое лечение и т. д.),

б) с рациональной антибиотикотерапией:

• при имеющихся у ребёнка заболеваниях желудочно-кишечного тракта,
• при индивидуальной непереносимости конкретного препарата или фармакологической группы, к которой он относится,
• при первоначальных нарушениях иммунитета.

2. Причины, не связанные с приемом антибиотиков:

• ранний перевод на искусственное вскармливание,
• питание частично адаптированной или неадаптированной молочной смесью,
• длительное нахождение новорожденного ребёнка в условиях стационара с характерной госпитальной микрофлорой,
• острые кишечные заболевания,
• синдром мальабсорбции (нарушение всасывания в кишечнике),
• дисбактериоз родовых путей матери,
• несоблюдение должной гигиены сосков и молочных желез перед кормлением,
• недостаточная обработка сосок и бутылок при искусственном вскармливании.

Клинические проявления

Начальные степени дисбактериоза могут не проявлять себя клинически. Часто такой дисбаланс в кишечной микрофлоре вообще остаётся незамеченным, т.к. никакого дискомфорта ребёнку он не приносит.

К наиболее частым симптомам дисбиоза относятся:

• изменение консистенции кала (может быть как тенденция к жидкому стулу, так и к запорам),
• изменение цвета фекалий (часто стул имеет зеленоватый оттенок или полностью приобретает зелёный цвет),
• пенистый кал,
• присутствие в каловых массах слизи,
• частые срыгивания,
• тянущие боли в животе,
• кишечные колики,
• высыпания на коже (часто похожие на аллергическую сыпь, проявления атопического дерматита).

Диагностика

Подозрение на дисбиоз кишечника возникает при характерных для данного состояния симптомах. Наиболее часто оно диагностируется после обследования по поводу жалоб, связанных с кишечными расстройствами (кишечных колик, учащенного разжиженного стула, срыгиваний). Подтвердить диагноз удаётся после исследования анализа кала на дисбактериоз.

Выделяют 4 степени дисбактериоза:

• 1 ст. – снижение числа полезных бактерий на 1-2 порядка (например, уменьшение числа бифидобактерий до 10⁷,лактобактерий до 10⁶).
• 2 ст. – уменьшение численности полезных микроорганизмов более, чем на 2 порядка (например, резкое снижение бифидобактерий до 10⁴, а лактобактерий до 10³).
• 3 ст. – увеличение числа условно-патогенных бактерий при сниженном количестве лакто- и бифидобактерий (например, рост численности Клебсиелла до 10⁵ при снижении лактобактерий до 10⁵).
• 4 ст. – выраженное нарушение кишечного биоценоза с появлением в нем патогенных микроорганизмов (например, появление Сальмонеллы или дрожжевых грибов рода Кандида). Эта степень дисбактериоза часто сопровождается увеличением числа условно-патогенных микробов при сильном угнетении полезной микрофлоры.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику важно проводить с учетом того аспекта, что дисбиоз всегда вторичен. Он может возникать как ответная реакция организма на прием антибиотиков или быть проявлением мальабсорбции (синдрома нарушенного кишечного всасывания).

Важно понимать. что зелёный стул не всегда является признаком дисбиоза. Такое изменение цвета может наблюдаться при преобладании в рационе ребёнка продуктов соответствующей окраски (кабачка, цветной капусты, брокколи). Зеленоватый окрас кала может наблюдаться при нарушениях в диете кормящей женщины, когда в ее рационе присутствуют свежие огурцы, зелёный горошек, брокколи и т. д.

Срыгивания могут и вовсе иметь более серьёзную причину, чем дисбактериоз. Например такую, как пилороспазм или даже пилоростеноз выходного отверстия желудка. Необходимо обследовать ребенка, т.к. ему может потребоваться экстренное хирургическое вмешательство. Кроме того срыгивания появляются в результате перекармливания при избыточном количестве грудного молока у кормящей женщины или при быстром потоке через соску при искусственном характере вскармливания.

Высыпания на коже ребёнка могут иметь совершенно различную природу возникновения. Это могут быть безобидные проявления потницы при ношении неадекватно тёплой одежды, при тугом пеленании или высокой температуре окружающего воздуха. Сыпь может иметь аллергический характер (атопический дерматит, пищевая аллергия). Если высыпания локализованы в области паховых складок и на коже промежности, то скорее всего имеет место контактный (пеленочный) дерматит, возникающий от длительного пребывания ребёнка в подгузнике, от долгого контакта кожи малыша с мочой и калом.

При аллергических высыпаниях в клиническом анализе крови появятся специфические клетки – эозинофилы. В норме их содержание в клиническом анализе крови менее 5%. Увеличение этого показателя хотя бы на 1% свидетельствует в пользу аллергии. При необходимости ситуацию помогут прояснить кожные пробы с различными типами аллергенов.

Высыпания при потнице отличает типичная локализация (в местах естественных сгибах: в подмышечных ямках, на шее, в паховых складках и т. д.) и быстрое очищение кожи при соблюдении адекватного температурного режима и регулярном соблюдении мероприятий личной гигиены. В то время, как у высыпаний при дисбактериозе четкой локализации не прослеживается, а кожа очищается от сыпи очень долго (только после стабилизации микробного пейзажа кишечника).

Запоры у ребёнка также провоцируются не только дисбактериозом кишечника. Причиной может быть и увеличенные в размерах петли кишечника (мегаколон, долихосигма), и наличие полипов в кишечной трубке, и врожденная или приобретенная кишечная непроходимость. Установить точный диагноз поможет УЗИ брюшной полости, клинический анализ крови, рентгенография органов брюшной полости с применением контрастных веществ. Все обследования проводятся при наличии соответствующих показаний и характерных жалобах или симптомов у больного.

Лечение

Лечение дисбактериоза должно быть длительным и комплексным. Отталкиваться нужно в первую очередь от выраженности данного состояния, т.е. от его степени. Большим подспорьем здесь является результат анализа кала на дисбактериоз.

Важными составляющими комплексного лечения являются:

• Питание ребёнка. Идеальным продуктом питания для ребёнка до года является грудное молоко. Дети, находящиеся длительное время на естественном вскармливании, меньше подвержены возникновению дисбактериоза, воспалительным заболеваниям ЖКТ, острым кишечным инфекциям. Кроме необходимого количества полезной микрофлоры (лакто- и бифидобактерий) в грудном молоке содержатся факторы иммунной защиты, оказывающее благоприятное воздействие на регенерацию (обновление) энтероцитов, улучшающие процессы пищеварения.

  Если грудное вскармливание по ряду причин становится невозможным, ребёнок должен получать адаптированную, максимально приближенную по составу к женскому молоку смесь (например, НАН, Нутрилон, Симилак премиум и др.). Кормление малыша цельным молоком животных недопустимо. Белок в таком молоке имеет очень крупный размер молекулы и плохо усваивается. Соотношение белков : жиров : углеводов не соответствует должному и только усугубляет проблему дисбактериоза.

  Тем детям, у которых дисбиоз проявляется запорами, показано употребление кисломолочных напитков или специализированных кисломолочных смесей. Рекомендованы они для питья в вечернее время 1 раз в сутки.

• Пробиотики. Это лекарственные препараты, полученные путём высушивания полезных кишечных бактерий. Для поддержания их активности и жизнедеятельности хранят такие лекарственные средства в холодильнике. Бактерии, содержащиеся в пробиотиках, способны размножаться в кишечнике. Они стимулируют рост нормальной микрофлоры, препятствует размножению патогенных микроорганизмов. Такие препараты улучшают пристеночное и внутриполостное кишечное пищеварение. Они устраняют воспалительный процесс и нормализуют моторику отделов.

  У детей применяются препараты, в которых содержатся основные обитатели ЖКТ: бифидобактерии (Бифидумбактерин), лактобактерии (Лактобактерин), кишечная палочка (Колибактерин сухой).

  Часто назначаются препараты, в которых содержится смесь полезных бактерий. Например, лиофилизат живых бифидобактерий и кишечной палочки – Бификол сухой.

  К современным пробиотикам относится Бифиформ. В своём составе он содержит 2 вида бифидобактерий, энтерококки, а также вещества, необходимые для питания этих бактерий (лактулозу, глюкозу, дрожжевой экстракт, камедь).

  Пробиотики назначаются курсом на 10-21 день, но при необходимости длительность их приёма увеличивается.

• Пребиотики. Это вещества, поддерживающие существование полезных бактерий в кишечнике. Пребиотики являются едой для анаэробной (нормальной) микрофлоры. Они способствуют правильному обновлению клеток слизистой, оказывают заживляющее, противовоспалительное действие на эндотелий. Важной характеристикой пребиотиков является то, что они увеличивают объём каловых масс за счёт водного компонента. Эта особенность с успехом используется при лечении дисбактериозов, проявляющихся запорами.

  Пребиотики, в отличие от пробиотиков, не требуют особых условий хранения. Назначаются эти две группы препаратов совместно, однако курсовой прием первых из них не ограничен по времени.

  Примерами пребиотиков, рекомендуемых в детском возрасте, являются Эубикор (растительно-дрожжевой регулятор микрофлоры на основе дрожжей Sachoromices cerevisiae, пищевых волокон, витаминов, аминокислот, микро и макроэлементов), Хилак Форте (содержит метаболические продукты микроорганизмов, молочную кислоту, жирные и аминокислоты, лактулозу), Лактулоза (синтетическая клетчатка, полученная из лактозы).

• Бактериофаги. Это вещества, обладающие узкоспецифичной способностью поглощения патогенных микроорганизмов. Бактериофаги используются при тяжёлых степенях дисбактериоза. У детей чаще применяются стафилококковый, клебсиельный бактериофаги, поливалентный пиобактериофаг.
• Антибиотики. Противомикробные средства назначаются при 4-й степени дисбактериоза (кишечной инфекции), когда в организм ребёнка попадает патогенный микроорганизм, приводящий к характерной клинической симптоматике и нарушающий нормальную работу ЖКТ. Чаще используются нитрофураны (Фурамаг, Энтерофурил), цефалоспорины (Цефтриаксон), реже фторхинолоны (Офлоксацин, Ципрофлоксацин) и др.
• Ферменты поджелудочной железы. Тяжёлые формы дисбактериоза часто сопровождаются нарушением функций поджелудочной железы. На период лечения дисбиоза ребёнку назначаются такие ферментативные препараты, как Мезим, Креон. Они улучшают процессы расщепления пищи в кишечнике, способствует более полной всасываемости питательных веществ в кровеносное русло.

Дисбактериоз кишечника – распространенное патологическое состояние детского возраста. Однако благодаря доступным методам исследования и широкому выбору действенных медицинских препаратов оно успешно лечится. Важно не запускать дисбиоз и обращаться за квалифицированной врачебной помощью уже на ранних стадиях его проявления.